(별지 제1호 서식)

공인검수시험 면제신청서

①회 사 명					②사업자등록번호
③대 표 자					④설립년월일
소재지	⑤본 사
	⑥공 장
⑦담당자		성명/직책	/			전화					이동전화
		부서				팩스					E-mail
신청제품	⑧제품명
	⑨제품의 정격(형식)	정격 : 형식 :							⑩재고 현황				대
	⑪형식시험	시험기관명
		적용 표준						개정년도				년 월 일
⑫품질경영 시스템 인증		인증 기관						인증 번호
		인증 범위						유효 기간
⑬제조물 책임(PL)보험		가입보험사						보험기간
산업통상자원부고시 제2024 - 66호 제7조에 따라 위와 같이 공인검수시험 면제를 신청합니다. 년 월 일 대표자 : 인 한국전기산업진흥회장 귀하
구비서류 1. 품질경영시스템 인증서 사본 1부. 2. 공인시험기관 형식시험 성적서 사본 1부. 3. 시험설비 보유현황 1부. 4. 자체검수시험성적서 1부. 5. 제조물책임(PL)보험 증권 사본 1부.

공인검수시험 면제신청 제품 List

No.	면제번호	품목명	제품명	정격(형식)	적용표준	면제기한
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* 신청제품이 다수인 경우 작성

구비서류
구 분	신규	기한연장	변경
1. 품질경영시스템 인증서 사본 1부	○	○	○
2. 공인시험기관 형식시험 성적서 사본 1부	○	△	△
3. 검수시험설비 보유현황 1부	○	○	○
4. 자체검수시험성적서 1부	○	△	△
5. 제조물책임(PL)보험 증권 사본 1부	○	○	○
6. 사업자등록증 사본 1부	○	△	○
○ : 제출 △ : 갱신내용이 있을 시 제출
신청서 기재요령
1) 제품명 : 형식시험 성적서상의 제품명 기재 2) 면제번호 : 신규는 공란 ※ 신청서는 품목별로 작성하며 신청제품이 다수인 경우, 제품명, 면제번호, 정격 (형식), 재고현황, 적용표준 등을 별지에 기재하며 수수료는 제품별로 납부
신청인 준수사항
1. 공인검수시험 면제업무 처리 지침을 준수한다. 2. 실태점검을 위한 방문 시 점검에 필요한 사항을 제공한다. 3. 신청 보완사항 요구 시 기한 내에 보완사항을 제출한다. 4. 면제증 발급 후 면제제품에 변경사항이 발생 시 즉시 보고한다. 5. 면제제품 생산 시 자체검수시험을 성실하게 수행해야 하며 자체시험성적서 발행 시 면제증 상의 내용과 달리 허위 기재를 하지 않는다. 6. 만일의 사고 시 면제제품에 대한 모든 책임은 제조자가 진다.

(별지 제2호 서식)

검수시험 설비 보유 현황

1. 회사명 :

2. 품목명 :

3. 형식시험 적용표준 :

4. 회사규격 :

5. 시험항목 및 해당설비

No	검수시험 항목	시험설비명	설비 사양 (시험가능범위,규격등)	제조처/ 고유번호	확인
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